X
تاریخ ایجاد:1397/11/11 12:30:00 ب.ظ
تعداد بازدید:530

فصل 5 حوادث و بیماری ها و بارداری

ماده54. بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانى که مشمول مقررات این قانون قرار مى گیرند در صورت مصدوم شدن براثر حوادث یا ابـتلا بـه بیمـارى مـى تواننـد ازخدمات پزشکى استفاده نمایند. خدمات پزشکى کـه بـه عهـده سـازمان "تـأمین خدمات درمانى" است شامل کلیه اقدامات درمانى سرپایى، بیمارسـتانى، تحویـل داروهاى لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبى مى باشد.   

 

ماده55. خدمات درمانى موضوع این قانون به دو صورت انجام  مىگیرد:   

الف) اولویت درمان به روش مستقیم داده مى شود. 

ب) استفاده از روش درمان غیرمستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهدارى و بهزیستى به موجب آیین نامه اى خواهد بود که وزارت بهداشـت درمـان وآموزش پزشکى ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آورد. 

تبصره. ضوابط استفاده از روش هاى فوق طبق آیین نامه اى که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شوراى فنى سازمان "تأمین خدمات درمانى" خواهد رسید تعیین مى گردد. 

 

ماده56. به منظور توانبخشى، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده کـه قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان "تأمین خـدمات درمـانى" بـراى اشتغال آنها به کارهاى مناسب دیگر طبق آیین نامه هایى که از طرف شوراى فنى سازمان مذکور پیشنهاد و به تصـویب شـوراى عـالى سـازمان خواهـد رسید از طریق مؤسسات حرفه اى معلولین اقدام خواهد نمود. 

 

ماده57. در صورتى که معالجه بیمـار مسـتلزم انتقـال او از روسـتا یـا از شهرسـتان بـه شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطى خواهد بود که از طرف سازمان "تأمین خدمات درمانى" پیشنهاد و به تصویب شوراى فنى سازمان مذکور می رسد.

 

ماده58. افراد خانواده بیمه شده که از کمک هـاى مقـرر در مـاده 54 ایـن قـانون استفاده مى کنند عبارتند از: 

1. همسر بیمه شده. 

2. شوهر بیمه شده در صورتى که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین مى شـود وسن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکى موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده شناخته شود. 

3. فرزندان بیمه شده که داراى یکى از شرایط زیر باشند:  

الف) کمتر از هجده سال تمام داشته باشـند و در مـورد فرزنـدان انـاث بـه شـرط نداشتن شوهر تا بیست سالگى و یا منحصراً طبق گواهى یکى از مؤسسات رسمى آموزشى به تحصیل اشتغال داشته باشند. 

ب) در اثر بیمارى یا نقص عضو طبق گواهى سازمان تأمین خدمات درمانى قادر به کار نباشد. 

4. پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیون هاى پزشکى موضوع ماده 91 ازکارافتاده باشند و در هرحال از سازمان مستمرى دریافت ننمایند. 

 

ماده59. بیمه شدگانى که تحت معالجه و یا درمان هاى توانبخشى قرار مى گیرنـد وبنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانى موقتاً قادر به کار نیستند بـه شـرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت: 

الف) بیمه شده براثر حوادث ناشى از کار و غیرناشى از کار یا بیمارى هاى حرفـه اى تحت درمان قرار گرفته باشد. 

ب) در صورتى که بیمه شده به سبب بیمارى و طبق گواهى پزشـک احتیـاج بـه استراحت مطلق یا بسترى شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیمارى مشـغول بـه کار بوده و یا در مرخصى استحقاقى باشد.   

 

ماده 60. حوادث ناشى از کار حوادثى است که درحین انجام وظیفه و به سـبب آن براى بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقـاتى اسـت کـه بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشـغول کـارباشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتى باشد.

اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا براى معالجات درمانى و توانبخشـى واوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب مى گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادى رفت و برگشت به کارگاه اتفـاق افتـاده باشد حوادثى که براى بیمه شده حین اقدام براى نجات سایر بیمه شـدگان و مسـاعدت بـه آنان اتفاق  میافتد حادثه ناشى از کار محسوب مى شود.   

 

ماده 61. بیمارى هاى حرفه اى به موجب جدولى که به پیشنهاد هیئـت مـدیره بـه تصویب شوراى عالى سازمان خواهد رسید تعیین مى گردد مدت مسئولیت سازمان "تأمین خدمات درمانى" نسبت به درمان هر یک از بیمارى هاى حرفـه اى پـس ازتغییر کار بیمه شده به شرحى است که در جدول مزبور قید مى شود. 

 

ماده62. مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیمارى و میزان آن به شرح زیر مى باشد:   

1. غرامت دستمزد از اولین روزى که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیمارى حرفه اى و به موجب تشخیص سازمان "تأمین خدمات درمانى" قادر بـه کـار نباشـد پرداخـت خواهد شد. در مواردى که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیمارى باشـد درصورتى که بیمار در بیمارستان بسترى نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد. 

2. پرداخت غرامت دستمزد تا زمانى که بیمه شده به تشـخیص سـازمان "تـأمینخدمات درمانى" قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت. 

3. غرامت دستمزد بیمه شده اى که داراى همسر یا فرزند یا پدر و یـا مـادر تحـت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت مى گردد. 

4. غرامت دستمزد بیمه شده اى که همسر یا فرزند یا پدر و یا مـادر تحـت تکفـل نداشته باشد معادل دوسوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او مى باشد مگر اینکه بیمـه شده به هزینه سازمان "تأمین خدمات درمانى" بسترى شود کـه در ایـن صـورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وى خواهد بود. 

5. هرگاه سازمان "تأمین خدمات درمانى" بیمه شده اى را براى معالجه بـه شهرسـتان دیگر اعزام دارد و درمان او را به طور سرپایى انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتى که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همـراه داشـته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیـز بـه همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.  

 

ماده 63. در مورد بیمارى ها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شـده بـه منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیمارى عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است. در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم به روزهاى کار و در مورد بیمه شدگانى که کارمزد دریافت مى کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمـه  دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدى که به حداقل مزد کارگر عادى تعلق مى گیرد کمتر نباشد. در صورتى که بیمه شده دریافت کننده کـارمزد ظـرف سه ماه مذکور مدتى از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدى که مبناى محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیمارى تلقى و در محاسبه منظور خواهد شد. 

 

ماده 64. در مواردى که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگـرى مکلـف باشـند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان "تـأمین خـدماتدرمانى" فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود. 

تبصره. در مواردى که کارفرمایان طبق قوانین دیگرى مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.   

 

ماده 65. در صورت وقوع حادثه ناشى از کار، کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را براى جلوگیرى از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سـه روز ادارى کتباً به اطلاع سازمان برساند. در صورتى که کارفرما بابت اقدامات اولیـه مذکور متحمل هزینه اى شده باشد سازمان "تأمین خدمات  درمـانى" هزینـه هـاى مربوط را خواهد پرداخت. 

 

ماده 66. در صورتى که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشى از عدم رعایت مقررات حفاظت فنى و بروز بیمارى ناشى از عدم رعایت مقررات بهداشتى و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان "تـأمین خـدمات درمـانى" و سـازمان هزینه هاى مربوط به معالجه و غرامات و  مستمرى ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود. 

تبصره 1ـ مقصر مى تواند با پرداخت معادل ده سال مستمرى موضوع این مـاده بـه سازمان از این بابت بري الذمه شود. 

تبصره 2ـ هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمـه شـخص ثالـث باشـد درصورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانى و یا شخصاً کمک هاى مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهنـد داد و شـرکت هـاى بیمـه موظفنـد خسارات وارده به  سازمانها را درحدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.   

 

ماده 67. بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتى که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد مى تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک باردارى استفاده نماید. کمک باردارى دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 مى باشد که حداکثر براى مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.   

 

ماده 68. بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتى که در طول مدت یـکسال قبل از وضع حمل حـق بیمـه شصـت روز را پرداختـه باشـد از کمـک هـا ومعاینه هاى طبى و معالجات قبل از زایمان و حـین زایمـان و بعـد از وضـع حمـل استفاده خواهد کرد. سازمان "تأمین خدمات درمانى" بنا به درخواست بیمه شـده مى تواند به جاى کمک هاى مذکور مبلغى وجه نقد به بیمه شده پرداخـت نمایـد، مبلغ مزبور در آیین نامه اى که از طرف هیئـت مـدیره سـازمان "تـأمین خـدماتدرمانى" تهیه و به تصویب شوراى عالى سازمان می رسد تعیین خواهد شد.  

 

ماده 69. در صورتى که بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد بـه بیمـارى هـایى مبتلا شود که شیردادن براى طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگى تحویل خواهد شد. 

 


اطلاعات تماس

09032672090 ، 09022672090 ، 09022682090

تمامی شماره ها دارای واتس آپ و تلگرام میباشند

جهـت کسب اطلاعـات حامی حسابدار حرفه ای از طریق بارکد زیر اقدام نمایید

شبکه های اجتماعی:

فیس بوک اینستاگرام info@negareshhi.com

دی ان ان